EMPHYSEMA

Introduksi Emphysema

Paru-paru adalah sepasang organ dalam dada yang terutama bertanggung jawab untuk pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara udara yang kita napas dan darah.

Paru terdiri dari tandan-tandan dari kantong-kantong udara yang kecil (alveoli) yang dipisahkan oleh dinding-dinding atau selaput-selaput tipis yang elastis. Kapiler-kapiler, pembuluh-pembuluh darah yang paling kecil sekali, menyebar dalam dinding-dinding ini diantara alveoli dan mengizinkan darah dan udara untuk menyentuh satu sama lainnya. Jarak antara udara di paru-paru dan darah dalam kapiler-kapiler adalah sangat kecil, dan mengizinkan molekul-molekul dari oksigen dan karbon dioksida untuk dipindahkan melalui selaput-selaput (membranes).

Udara mencapai alveoli via bronchial tree. Trachea bercabang kedalam bronchi kanan dan kiri, yang bercabang lebih jauh kedalam bronchioles dan akhirnya berujung pada kantong-kantong udara alveoli.

Ketika kita menarik napas, udara memasuki paru dan alveoli mengembang. Oksigen dipindahkan pada molekul-molekul hemoglobin dalam sel-sel darah merah untuk diangkut keseluruh tubuh untuk digunakan. Ketika oksigen melekat pada sel darah merah, karbon dioksida, produk sisa dari metabolisme, terlepas dan menyeberang kedalam alveoli untuk dihembuskan keluar. Ketika kita mengeluarkan napas, alveoli diremas oleh elastisitas dalam dinding-dinding mereka dan udara didesak keluar dari paru-paru.

Definisi Emphysema

Emphysema adalah penyakit paru yang berjangka panjang dan progresif dan terjadi ketika dinding-dinding alveoli rusak/hancur bersama dengan pembuluh-pembuluh darah kapiler yang mengalir didalamnya. Ini mengurangi total area didalam paru dimana darah dan udara dapat bersentuhan, membatasi potensi untuk pertukaran oksigen dan karbon dioksida.

Pada emphysema yang dini, ada peradangan dari saluran-saluran udara kecil atau bronchioles yang berhubungan yang membatasi jumlah udara yang dapat mengalir ke alveoli. Pada emphysema yang lebih parah, ada juga kehilangan elastisitas pada dinding-dinding aveoli yang masih belum hancur. Ketika pasien menghembuskan napas, alveoli dan saluran-saluran udara kecil mengempis (collapse). Ini membuat udara lebih sulit untuk keluar dari paru-paru dan membuat udara baru bahkan lebih sulit untuk masuk.

Ketika lebih banyak paru yang rusak dan paru tidak dapat memelihara konsentrasi-konsentrasi oksigen dalam aliran darah, tubuh mengkompensasinya dengan secara berangsur-angsur meningkatkan kecepatan bernapas. Setelah sesaat, bahkan hyperventilation (hyper=lebih banyak + ventilation=bernapas) tidak dapat memelihara tingkat-tingkat oksigen yang memadai, dan arteri-arteri dalam paru mulai mengerut atau menyempit. Jantung harus bekerja lebih keras untuk mendorong darah kedalam pembuluh-pembuluh darah yang menyempit ini, menyebabkan tekanan darah dalam arteri-arteri paru meningkat (pulmonary hypertension). Dari waktu ke waktu, kebutuhan kerja ekstra menyebabkan otot jantung membesar (hypertrophy) dan dapat menyebabkan gagal jantung.

Penyebab-Penyebab Atau Faktor-Faktor Risiko Untuk Emphysema

• Penyebab utama dari emphysema adalah merokok, yang mengaktifkan sel-sel yang meradang dalam paru. Peradangan ini menyebabkan; 1) pembengkakan didalam bronchioles, dan 2) aktivasi dari enzim-enzim yang disebut proteases yang menyerang dan merusak jaringan paru (struktur-struktur dinding alveoli).
• Ada kecenderungan genetik pada emphysema. Kondisi yang relatif jarang yang dikenal sebagai kekurangan alpha 1-antitrypsin adalah kekurangan genetik dari kimia yang melindungi paru dari kerusakan oleh proteases.
• Emphysema adalah juga komponen dari penuaan (aging). Ketika paru-paru menua, sifat-sifat elastisnya berkurang, dan tegangan-tegangan yang berkembang dapat berakibat pada area-area yang kecil dari emphysema.

Penyebab-penyebab yang kurang umum lain dari emphysema termasuk:

• Penggunaan obat intravena dimana beberapa dari additive-additive yang bukan obat seperti tajin jagung dapat beracun pada jaringan paru
• Kekurangan-Kekurangan imun dimana infeksi-infeksi seperti Pneumocystis jiroveci dapat menyebabkan perubahan-perubahan peradangan dalam paru
• Penyakit-penyakit jaringan penghubung (Ehlers-Danlos Syndrome, Marfan syndrome) dimana jaringan elastis yang abnormal dalam tubuh dapat menyebabkan kegagalan alveoli

Di negara-negara belum berkembang, penyebab umum dari emphysema adalah polusi udara dalam rumah. Pada populasi-populasi ini, adalah sangat umum untuk mempunyai kompor-kompor dalam rumah di dapurnya. Asap dari memasak berakibat pada kerusakan paru-paru.

Gejala-Gejala Emphysema

Emphysema adalah penyakit yang progresif yang biasanya memanifestasikan dirinya pada pasien-pasien setelah berumur 50 tahun. Emphysema adalah subtipe dari chronic obstructive pulmonary disease (COPD di Amerika, COLD di Inggris). Kebanyakan pasien-pasien, kecuali pada mereka yang penyakitnya berakibat dari kekurangan genetik (kekurangan alpha-1 antitrypsin), mempunyai beragam manifestasi-manifestasi dari komponen-komponen dari COPD yang berbeda yang termasuk:

• bronchitis kronis,
• asma,
• emphysema, dan
• bronchiectasis (pelebaran yang permanen dari bronchi).

Setiap dari subtipe-subtipe mempunyai gejala-gejala yang karakteristik; mereka yang terutama berkaitan dengan emphysema adalah sesak napas dan mencuit-cuit (wheezing). Pada awalnya sesak napas terjadi dengan aktivitas; ketika waktu berjalan dan penyakitnya berlanjut, episode-episode dari dyspnea terjadi lebih sering yang akhirnya terjadi pada saat istirahat.

Mendiagnosa Emphysema

Seperti kasus dengan kebanyakan penyakit-penyakit, dokter akan mengambil sejarah yang teliti untuk mempelajari tentang gejala-gejala paru dan pernapasan.

• Telah berapa lama hadirnya sesak napas ?
• Apa yang membuatnya lebih baik ?
• Apa yang membuatnya lebih buruk ?
• Apakah ada infeksi baru-baru ini ?
• Apakah gejala-gejalanya menjadi lebih parah ?
• Apakah pasien merokok ?
• Apakah pasien terpapar pada asap rokok tangan kedua atau uap-uap atau asap-asap beracun lainnya ?
• Apakah ada sejarah penyakit paru keluarga ?

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik akan berkonsentrasi pada penemuan-penemuan paru, namun mungkin juga termasuk sistim jantung dan sirkulasi.

• Apakah ada peningkatan kecepatan pernapasan ?
• Apakah pasien sesak napas hanya duduk di kamar pemeriksaan ?
• Apakah pasien meggunakan otot-otot aksesori untuk bernapas, sebagai tambahan pada otot-otot tulang rusuk dan diafragma ?
• Apakah rongga dada membesar atau berbentuk tong ?
• Apakah rongga dada bunyinya lebih bergema daripada ia seharusnya ?
• Apakah pernapasan keluar memakan waktu lebih lama daripada ia seharusnya ?
• Apakah gerakan dari diafragma berkurang ?
• Apakah pasien cyanotic (mempunyai warna biru pada kulit yang menandakan kekurangan oksigen dalam darah) ?
• Dengar pada paru-paru, apakah mencuit-cuit hadir, terutama jika pasien diminta untuk menghembuskan napas secara cepat ?

Ujian-Ujian dan Tes-Tes

Oximetry

Darah yang beroksigen adalah merah terang dan menjadi ungu dalam warnanya ketika oksigennya dikeluarkan. Oximeter adalah alat yang biasanya ditempatkan pada jari tangan dan mendeteksi nadi darah. Sinar dipancarkan melalui jaringan, dan jumlah dari warna merah yang lebih terang ditentukan, memungkinkan pengukuran dari saturasi (kejenuhan) oksigen, pengkuran dari isi oksigen hemoglobin. Nilai ini biasanya lebih besar dari 90%.

Tes-Tes Darah

Perhitungan sel darah yang komplit mungkin dilakukan untuk memeriksa peningkatan dalam jumlah sel darah merah. Sebagai respon pada konsentrasi-konsentrasi oksigen darah yang lebih rendah, tubuh membuat lebih banyak sel-sel darah merah untuk mencoba mengirim sebanyak mungkin oksigen ke sel-sel.

Tingkat-tingkat alpha 1-antitrypsin mungkin diukur untuk mencari segala kecenderungan genetik pada emphysema.

Tes gas darah arteri akan mengukur jumlah oksigen dan karbon dioksida dalam darah dan digabungkan dengan pengukuran-pengukuran yang lain dapat membantu dokter memutuskan apakah tubuh telah mampu untuk beradaptasi pada konsentrasi-konsentrasi oksigen yang lebih rendah dalam tubuh. Pada beberapa labor-labor, hasil gas darah arteri akan termasuk persentase karbon monoksida, paling sering ditemukan dalam tubuh karena merokok. Untuk setiap molekul hemoglobin yang mempunyai karbon monoksida yang melekat, ada satu yang berkurang yang dapat membawa oksigen.

Radiologi

X-ray dada yang sederhana mungkin menunjukan paru yang telah menjadi terlalu dipompa dan terlalu berkilau, tanda-tanda bahwa pembinasaan jaringan paru telah terjadi.

Tes-Tes Fungsi Paru

Keragaman fungsi-fungsi paru dapat diukur dan mungkin termasuk berapa banyak udara paru-paru dapat menahan dan mengosongkan dengan setiap napas, derajat dari halangan aliran udara, permukaan yang tersedia untuk pertukaran karbon dioksida dan oksigen, jumlah dari gas-gas yang terperangkap, dan berapa elastisnya paru-paru dengan tarik napas dan buang napas. Dengan membandingkan hasil-hasil pada orang yang normal dari umur yang sama, jenis kelamin dan ukuran, perkiraan-perkiraan dapat dibuat pada keparahan dari emphysema.

Perawatan Emphysema

Emphysema bukan penyakit yang dapat disembuhkan, sekali kerusakan paru telah terjadi ia tidak dapat dibalikan. Tujuan perawatan adalah untuk menghentikan pembinasaan paru yang lebih lanjut dan mempetahankan fungsi paru. Pasien perlu tahu bahwa fokusnya adalah pada perbaikan kwalitas hidup dan membatasi penggangguan dari emphysema pada aktivitas-aktivitas harian.

Penghentian Merokok

Tujuan perawatan nomor satu adalah mendapatkan pasien untuk menghentikan merokok. Pendidikan, menasihati, kelompok-kelompok pendukung dan obat-obat mungkin digunakan.

Obat-Obat

Bronchodilators

Bronchodilators digunakan untuk mengendurkan otot-otot halus yang mengelilingi bronchioles dan mengizinkan tabung-tabung pernapasan untuk melebar/membesar dan mengizinkan lebih banyak aliran udara. Obat-obat ini dapat dihirup menggunakan MDI (metered dose inhaler), powder inhaler devices, atau nebulizer machine. Obat-obat ini dapat bekerja jangka pendek atau panjang. Baru-baru ini, propellant (bahan pembakar) untuk MDIs , chlorofluorocarbons (CFCs) telah dihilangkan dari pasar karena efek dari agen-agen ini pada lapisan ozone di atmosphere. Propellants ini telah digantikan dengan hydrofluoric alkanes (HFAs).

Bronchodilators yang bekerja singkat termasuk agen-agen albuterol (Ventolin HFA, Proventil HFA, dan Pro Air) dan agen anticholinergic, ipratropium bromide (Atrovent).

Sebagai sampingan, dahulu pasien-pasien telah diinstruksikan untuk menghitung jumlah dari tiupan-tiupan yang digunakan dari alat-alat ini atau "mengapungkan" penghirup dalam air untuk menentukan jumlah obat tersisa yang tersedia. Alat-alat HFA tidak dapat diapungkan, dan menghitung jumlah dari tiupan-tiupan adalah metode satu-satunya yang tersedia untuk menentukan kehadiran yang terus menerus dari obat. Satu alat, Ventolin HFA, mempunyai penghitung didalamnya. Adalah penting untuk mengerti bahwa kehadiran semata-mata dari propellant yang datang dari penghirup tidak perlu berarti bahwa obatnya hadir.

Agen-agen yang bekerja lama termasuk salmeterol (Serevent), formoterol (Foradil) dan tiotropium (Spiriva). Sering bronchodilator yang bekerja lama digunakan untuk mengontrol gejala-gejala dari emphysema sebagai terapi pemeliharaan, dan yang bekerja singkat digunakan ketika gejala-gejala menyala atau timbul (terapi pertolongan). Adalah penting bahwa pasien mengetahui obat mana yang diresepkan, karena penghirup-penghirup (inhalers) yang bekerja lama tidak dapat digunakan untuk pertolongan karena timbulnya aksi yang tertunda.

Corticosteroids

Karena kebanyakan pasien-pasien tidak mempunyai emphysema yang murni dan biasanya juga mempunyai komponen-komponen lain dari COPD, terapi yang digabungkan seringkali diresepkan yang termasuk bronchodilator yang bekerja lama dan corticosteroid yang dihirup. Kortikosteroid yang dihirup atau inhaled corticosteroid (ICS) membantu menekan komponen-komponen yang meradang dari COPD. Agen-agen ini seperti Advair, yang adalah campuran dari salmeterol (Serevent) dan fluticasone (Flovent), ICS, lebih jauh menyederhanakan perawatan ke alat penghirup tunggal. Studi-studi telah dilakukan di Eropa pada agen yang serupa, Symbicort [kombinasi dari formoterol (Foradil) dan budesonide (Pulmicort), ICS yang lain], dan sekarang ini dalam perjalanan di Amerika.

Banyak pasien-pasien dengan emphysema perlu hanya meminum steroids ketika gejala-gejalanya menyala (timbul), namun yang lain-lain memerlukan terapi harian. Corticosteroids mempunyai aksi yang langsung pada jaringan paru. Penyerapan kedalam aliran darah adalah minimal. Prednisone, corticosteroid oral, dapat diminum sebagai tambahan pada steroid yang dihirup jika lebih jauh efek-efek anti peradangan diperlukan. Pada situasi-situasi darurat, corticosteroids mungkin disuntikan secara intravena.

Antibiotik-Antibiotik

Karena pasien-pasien dengan emphysema berisiko untuk infeksi-infeksi seperti pneumonia, antibiotik-antibiotik mungkin diresepkan ketika dahak yang biasanya bening berubah warna, atau ketika pasien hadir dengan tanda-tanda sistemik dari infeksi (demam, kedinginan, kelemahan).

Oksigen

Ketika penyakit berlanjut, pasien-pasien mungkin memerlukan suplemen oksigen untuk mampu berfungsi. Seringkali ia mulai dengan penggunaan malam hari, kemudian dengan latihan/olahraga, dan ketika penyakit memburuk, keperluan untuk menggunakan oksigen selama seharian untuk aktivitas-aktivitas rutin meningkat.

Rehabilitasi Paru

Progrm-program ini terutama melibatkan dua komponen-komponen, pendidikan dan latihan.

Pendidikan pasien termasuk:

• teknik-teknik pernapasan yang benar,
• pembersihan sekresi-sekresi,
• mengerti obat-obat dan alat-alat mereka,
• kemampuan untuk berpergian,
• mekanik-mekanik tubuh yang efisien, dan
• networking (membuat jaringan) dengan pasien-pasien paru lainnya.

Semua yang diatas adalah komponen-komponen yang penting dari perawatan emphysema. Latihan fisik yang dinilai dibawah supervisi mengizinkan mobilitas pasien yang lebih baik. Program multidisiplin membantu memperbaiki kwalitas hidup pasien dan mengurangi jumlah rawat inap untuk perburukan dari penyakit yang mendasarinya.

Operasi

Tergantung pada tipe kerusakan apa yang telah terjadi pada paru, ada potensial untuk menjalani operasi untuk mengurangi volume paru dan membantu meminimalkan gejala-gejala dari emphysema. Karena pasien-pasien dengan penyakit ini cenderung lebih tua, lebih sakit, dan mempunyai persoalan-persoalan medis berhubungan yang mendasarinya, perawatan ini adalah spesifik pasien dan tidak ditawarkan secara rutin.

Studi-studi telah menunjukan bahwa pasien-pasien dengan emphysema yang terutama mempengaruhi lobe-lobe bagian atas dari kedua paru-paru mungkin mendapatkan paling banyak manfaat dari operasi pengurangan volume paru. Studi-studi sedang berjalan untuk mengurangi volume paru dengan menempatkan klep-klep kecil dalam saluran-saluran udara yang menggunakan prosedur yang kurang invasif.

Prosedur inovatif lain melibatkan penempatan stent-stent kecil yang menghubungkan ruang-ruang udara yang terjebak ke jalan-jalan lintasan udara. Keefektifan dari prosedur-prosedur yang kurang invasif ini masih harus ditentukan.