Pulmonary Hypertension

Definisi Arteri-Arteri Pulmonary

Tubuh manusia mempunyai dua pasang pembuluh-pembuluh darah utama yang mendistribusikan darah dari jantung ke tubuh. Satu pasang memompa darah dari jantung kanan ke paru-paru dan yang lain dari jantung kiri ke seluruh tubuh.

• Bagian dari sirkulasi yang mendistribusi darah yang kaya oksigen dari sisi kiri jantung, keseluruh tubuh, dirujuk sebagai sirkulasi sistemik.
• Darah kemudian kembali dari tubuh ke sisi kanan jantung dan lewat melalui paru-paru untuk mengisi oksigen.
• Ia kemudian kembali ke sisi kiri jantung untuk putaran yang lain melalui sirkulasi sistemik.
• Bagian dari sirkulasi yang mendistribusi darah dari sisi kanan jantung ke paru-paru dirujuk sebagai sirkulasi pulmonary (paru).
• Arteri-arteri pulmonary adalah pembuluh-pembuluh utama yang mengangkut darah dari sisi kanan jantung ke paru-paru.

Ventricle kiri jantung memompa darah yang beroksigen (darah yang telah diisi dengan oksigen di paru-paru) dari paru-paru kedalam sirkulasi sistemik. Ketika dokter atau suster mengukur tekanan darah pada lengan seseorang, ia sedang mengukur tekanan pada sirkulasi sistemik. Ketika tekanan-tekanan ini tingginya abnormal, orang itu didiagnosa sebagai mempunyai tekanan darah tinggi (hipertensi).

Definisi Pulmonary Hypertension

Ventricle kanan memompa darah yang kembali dari tubuh kedalam arteri-arteri pulmonary ke paru-paru untuk menerima oksigen. Tekanan pada arteri-arteri paru (pulmonary arteries) adalah normalnya secara signifikan lebih rendah daripada tekanan-tekanan pada sirkulasi sistemik. Jika tekanan pada sirkulasi pulmonary menjadi tingginya abnormal, itu dirujuk sebagai pulmonary hypertension, pulmonary artery hypertension, atau PAH.

Pulmonary hypertension umumnya berakibat dari penyempitan, atau pengerasan, dari arteri-arteri pulmonary yang memasok darah ke paru-paru. Secara konsekwen, jantung menjadi lebih sulit untuk memompa darah maju melalui paru-paru. Tekanan ini pada jantung menjurus pada pembesaran dari jantung kanan dan akhirnya cairan dapat menumpuk di hati dan jaringan-jaringan lain, seperti pada tungkai-tungkai (legs).

Definisi Pulmonary Hypertension Primer Dan Sekunder

Pada klasifikasi konvensional, pulmonary hypertension, yang juga disebut pulmonary arterial hypertension, dibagi kedalam dua kategori-kategori utama: 1) pulmonary hypertension primer (tidak disebabkan oleh segala penyakit atau kondisi lain); dan 2) pulmonary hypertension sekunder (disebabkan oleh kondisi lain yang mendasarinya). Pulmonary hypertension sekunder adalah jauh lebih umum daripada pulmonary hypertension primer.

Klasifikasi yang lebih baru dari kondisi ini didasarkan pada penyebab utama yang mendasari pulmonary hypertension. Sistim ini mengklasifikasi kondisi berdasarkan pada apakah itu disebabkan oleh:

• penyakit jantung sisi kiri,
• penyakit paru,
• gumpalan-gunpalan darah,
• penyempitan arteri-arteri yang disebabkan oleh segala sebab-sebab (termasuk pulmonary hypertension primer), dan
• halangan dari luar pembuluh-pembuluh darah (contohnya dari penyakit-penyakit dinding dada yang menekan pembuluh-pembuluh darah).

Penyebab Pulmonary Hypertension

Pulmonary hypertension dapat disebabkan oloeh penyakit-penyakit dari jantung dan paru-paru, seperti:

• chronic obstructive pulmonary disease (COPD),
• emphysema,
• kegaglan dari ventricle jantung kiri,
• pulmonary embolism yang berulang (gumpalan-gumpalan darah yang berjalan dari tungkai-tungkai atau vena-vena pelvis yang menghalangi arteri-arteri pulmonary atau chronic thromboembolic pulmonary hypertension), atau
• penyakit-penyakit yang mendasarinya seperti scleroderma.

Kondisi-kondisi lain yang mungkin menyebabkan pulmonary hypertension termasuk:

• dermatomyositis,
• systemic lupus erythematosus,
• sarcoidosis,
• human immunodeficiency virus (HIV), dan
• penyakit hati yang telah lanjut (porto-pulmonary hypertension).

Pulmonary hypertension dapat juga disebabkan oleh tingkat-tingkat oksigen darah yang kronis rendah seperti pada beberapa pasien-pasien dengan sleep apnea atau penyakit paru kronis.

Sekali lagi, pulmonary hypertension yang disebabkan oleh penyakit-penyakit lain ini dapat juga dirujuk sebagai pulmonary hypertension sekunder.

Ketika pulmonary hypertension terjadi tanpa penyakit jantung dan paru yang mendasarinya atau penyakit-penyakit lain, ia disebut pulmonary hypertension primer. Pulmonary hypertension primer lebih umum pada orang-orang yang lebih muda dan lebih banyak pada wanita-wanita daripada pada laki-laki.

Baru-baru ini kondisi ini telah jarang dilaporkan dengan penggunaan obat-obat anti-obesitas seperti dexfenfluramine (Redux) dan Fen/Phen. Obat-obat ini telah dikeluarkan dari pasar. Beberapa obat-obat jalanan seperti, cocaine dan methamphetamines dapat menyebabkan pulmonary hypertension yang parah.

Penyebab Pulmonary Hypertension Primer

Pulmonary hypertension primer tidak mempunyai penyebab yang mendasari yang dapat diidentifikasi. Pulmonary hypertension primer juga dirujuk sebagai idiopathic pulmonary hypertension.

Pulmonary hypertension primer adalah bentuk yang agresifnya tidak biasa dan seringkali fatal dari pulmonary hypertension yang umumnya mempengaruhi orang-orang muda. Sedangkan diketahui bahwa halangan arterial disebabkan oleh penumpukan dari sel-sel otot halus yang melapisi arteri-arteri, penyebab yang mendasari penyakit telah lama menjadi misteri.

Penyebab genetik dari bentuk yang berhubungan dengan keluarga dari pulmonary hypertension primer telah ditemukan. Ia disebabkan oleh mutasi-mutasi pada gen yang disebut BMPR2. BMPR2 menyandi reseptor (faktor pertumbuhan yang menjelmakan rerseptor beta tipe II) yang duduk pada permukaan dari sel-sel dan mengikat molekul-molekul dari TGF-beta superfamily. Pengikatan mencetuskan perubahan-perubaha conformational yang dilangsir kebawah kedalam interior dari sel dimana rentetan dari reaksi-reaksi biokimia terjadi, akhirnya mempengaruhi kelakuan sel. Mutasi-mutasi menghalangi proses ini. Penemuan mungkin menyediakan cara-cara dari diagnosis genetik dan target yang berpotensi untuk terapi dari orang-orang dengan pulmonary hypertension primer yang berhubungan dengan keluarga (dan mungkin juga yang sporadic).

Kelaziman Pulmonary Hypertension

Tidak ada data statistik yang jelas pada prevalensi (kelaziman) dari kondisi ini. Ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa banyak penyakit-penyakit lain mungkin menyebabkan atau berkontribusi pada pulmonary hypertension. Seringkali, kondisi-kondisi lain ini mungkin lebih siap untuk didiagnosa dan dirawat tanpa mendeteksi pulmonary hypertension. Oleh karenanya, data pada prevalensi (kelaziman) dari pulmonary hypertension mungkin digelapkan.

Tanda-Tanda Dan Gejala-Gejala Dari Pulmonary Hypertension

Banyak orang-orang dengan pulmonary hypertension mungkin sama sekali tidak mempunyai gejala-gejala, terutama jika penyakitnya ringan atau pada stadium-stadium awal.

Gejala-gejala pulmonary hypertension mungkin termasuk:

• Gejala-gejala yang paling umum dari pulmonary hypertension adalah sesak napas yang memburuk dengan aktivitas.
• Keluhan-keluhan lain yang umum adalah batuk, kelelahan, kepeningan, dan kelesuan.
• Dengan kemajuan dari kondisi dan gagal jantung kanan yang berikut, sesak napas mungkin memburuk dan penahanan cairan dalam tubuh mungkin meningkat (disebabkan oleh kegagalan jantung memompa maju darah) berakibat pada pembengkakan tungkai-tungkai (legs).
• Orang-orang juga mungkin mengeluh tentang nyeri dada dan angina.

Tanda-tanda dari pulmonary hypertension mungkin termasuk:

• Pernapasan yang cepat, hypoxia (tingkat oksigen yang rendah dalam darah), dan pembengkakan pada tungkai-tungkai (legs).
• Pada pulmonary hypertension yang parah, dokter mungkin mendengar komponen-komponen suara jantung yang lebih keras daripada normal ketika ia mendengar pada jantung dengan stethoscope (auscultation).
• Dokter mungkin juga merasakan kenaikan dari dinding dada ketika jantung memompa dan ini mungkin mengindikasi pembesaran dari sisi kanan jantung yang menyarankan pulmonary hypertension (right ventricular heave).

Mendiagnosa Pulmonary Hypertension

Langkah pertama oada diagnosis dari pulmonary hypertension adalah mencurigainya secara klinis. Ini mungkin dilakukan sebagai bagian dari evaluasi dari penyakit lain yang dapat menjurus pada pulmonary hypertension (seperti scleroderma atau chronic obstructive pulmonary disease) atau berdasarkan pada pasien-pasien dan tanda-tanda dan gejala-gejala seperti yang digambarkan diatas.

Banyak tes-tes, seperti echocardiogram, mungkin dilakukan yang memberi petunjuk-petunjuk pada kita kemungkinan dari pulmonary hypertension. Namun standar emas (tes terbaik yang tersedia) adalah kateterisasi jantung kanan. Tes ini memerlukan pemasukan kateter melalui selangkangan kedalam vena femoral, vena yang besar pada tubuh bagian bawah (atau dibawah tulang collar atau lengan bagian atas kedalam vena subclavian, vena yang besar pada tubuh bagian atas) dan memajukannya ke sisi kanan jantung. Kateter dihubungkan pada alat yang dapat memonitor dan mengukur tekanan darah pada sisi kanan jantung dan arteri-arteri pulmonary.

Selama kateterisasi jantung kanan, respon pada obat tertentu untuk merawat pulmonary hypertension dapat dinilai. Ini dilakukan dengan memasukan obat-obat untuk pulmonary hypertension ketika pasien-pasien masih mempunyai kateter yang ditempatkan pada jantung. Kemudian tekanan pulmonary dimonitor dan respon pada perawatan dibandingkan pada yang tidak ada perawatan. Ini dapat memberikan dokter-dokter petunjuk apakah seseoarng adalah calon untuk terapi tertentu dan juga dosis obat apa mungkin adalah tepat.

Pulmonary hypertension ditentukan sebagai tekanan darah arteri pulmonary yang lebih besar dari 25 milimeter of mercury (mmHg) yang diukur dengan kateterisasi jantung kanan. Tekanan-tekanan ini dapat menjadi jauh lebih tinggi daripada 25 mmHg pada beberapa orang-orang. Oleh karenanya, pulmonary hypertension dapat dinamakan sebagai ringan, sedang, atau parah berdasarkan pada tekanan-tekanan. Tekanan arteri sedang adalah dua pertiga dari perbedaan antara tekanan darah systolic dan diastolic (systolic adalah angka bagian atas dan diastolic adalah angka bagian bawah dalam mengukur tekanan darah). Seperti yang dijelaskan diatas, tekanan darah pulmonary adalah jauh lebih rendah daripada tekanan darah sistemik.

Tes-tes lain apa selain keteterisasi jantung kanan yang mungkin digunakan untuk dalam mendiagnosa pulmonary hypertension ?

Tes-tes lain yang tesedia untuk mendiagnosa pulmonary hypertension termasuk electrocardiogram (ECG), x-ray dada, dan echocardiogram. ECG mungkin menunjukan beberapa kelainan-kelainan yang mungkin menyarankan gagal jantung kanan. X-ray dada mungkin juga menunjukan pembesaran dari kamar-kamar dari jantung kanan. Dan echocardiogram (ultrasound dari jantung) menunjukan gambar-gamba ultrasound dari jantung dan dapat mendeteksi bukti dari gagal jantung kanan dan tekanan-tekanan pada arteri pulmonary dapat diperkirakan. Tes-tes ini, pada setting klinik yang benar, adalah sangat bermanfaat dalam mendiagnosa pulmonary hypertension.

Tes-tes lain mungkin bermanfaat dalam mengevaluasi kondisi-kondisi yang menjurus pada pulmonary hypertension sekunder. Contohnya, ventilation-perfusion scan (V/Q scan) dapat mendeteksi gumpalan-gumpalan darah pada arteri-arteri pulmonary yang menyarankan chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Tes fungsi pulmonary dapat bermanfaat dalam mendiagnosa chronic obstructive pulmonary disease (COPD).

Perawatan Untuk Pulmonary Hypertension

Perawatan untuk pulmonary hypertension tergantung pada penyebab yang mendasarinya.

Jika gagal jantung sisi kiri adalah persoalan utamanya, maka perawatan yang memadai dari kegagalan jantung kiri oleh cardiologist (ahli jantung) adalah perawatan menyimpang utamanya.

Pada kasus-kasus dimana hypoxia (tingkat-tingkat oksigen yang rendah) yang disebabkan oleh segala penyakit paru kronis, seperti COPD, adalah penyebabnya, maka menyediakan oksigen dan perawatan yang benar terhadap penyakit paru yang mendasarinya oleh dokter paru (pulmonologist) adalah langkah pertama dalam perawatan.

Pada kondisi-kondisi, seperti scleroderma, yang seringkali dapat menyebabkan pulmonary hypertension, rheumatologist dilibatkan dalam program perawatan.

Anticoagulation (mengencer darah) mungkin adalah opsi perawatan jika penyebab utama yang mendasarinya diperkirakan adalah gumpalan darah yang berulang (chronic thromboembolic pulmonary hypertension). Seperti yang diindikasikan pada bagian sebelumnya, referensi pada pusat spesialis mungkin diberikan untuk kemungkinan pengeluaran gumpalan darah secara operasi (thromboendarterectomy).

Untuk pasien-pasien dengan pulmonary hypertension primer (mereka yang dengan tanpa penyebab yang mendasari), terapi yang lebih maju mungkin diusahakan. Obat-obat ini mempunyai mekanisme-mekanisme yang kompleks, namun pada umumnya mereka bekerja dengan melebarkan (membuka) arteri-arteri pulmonary dan, oleh karenanya, dengan mengurangi tekanan pada pembuluh-pembuluh darah ini.

Beberapa dari obat-obat yang paling umum digunakan yang diresepkan untuk merawat pulmonary hypertension termasuk:

• epoprostenol (Flolan),
• bosentan (Tracleer),
• intravenous treprostinil (Remodulin),
• inhaled iloprost (Ventavis),
• sildenafil (Viagra, Revatio),
• calcium channel blockers (seperti nifedipine),
• sitaxsentan (Thelin) - tidak disetujui FDA di Amerika, dan
• ambrisentan (Letairis).

Terapi-terapi yang lebih maju ini dapat juga digunakan untuk pulmonary hypertension sekunder yang mungkin terlalu parah dan tidak terkontrol dengan memadai dengan perawatan yang biasa dari kondisi yang mendasarinya.

Adalah berharga untuk disebutkan bahwa tidak perduli penyebab dari pulmonary hypertension, suplemen-suplemen dari oksigen dan diuretics (pil-pil air) mungkin memainkan peran yang penting dalam membebaskan gejala-gejala dari pulmonary hypertension dari segala sebab. Oleh karenanya, mereka mungkin diresepkan oleh dokter yang merawat pulmonary hypertension.

Oksigen yang rendah di atmosphere menyebabkan tingkat-tingkat oksigen yang rendah dan memperburuk pulmonary hypertension. Oleh karenanya, pasien-pasien dengan pulmonary hypertension mungkin mendapat manfaat dari pernapasan suplemen oksigen, terutama selama perjalanan udara atau berwisata pada tujuan-tujuan dengan ketinggian yang tinggi.

Meskipun dengan kemajuan pada keberagaman perawatan-perawatan, tidak ada kesembuhan untuk pulmonary hypertension.

Prognosis Untuk Pulmonary Hypertension

Umumnya, prognosis dari pulmonary hypertension tergantung pada kondisi yang mendasarinya yang menyebabkannya. Untuk pulmonary hypertension primer, prognosis keseluruhan tergantung pada keparahan dan apakah perawatan dilembagakan. Statistik-statistik menunjukan kelangsungan hidup dari kira-kira 3 tahun pada pulmonary hypertension primer tanpa segala terapi. Beberapa dari faktor-faktor lain mungkin mengindikasi bahkan prognosis yang lebih buruk yang termasuk gejala-gejala yang parah, umur penimbulan yang lebih besar dari 45 tahun, bukti dari gagal jantung sisi kanan, dan gagal untuk merespon pada perawatan. Untuk pasien-pasien dengan pulmonary hypertension primer yang memulai perawatan dan merespon padanya, prognosisnya lebih baik. Studi-studi sedang dalam perjalanan untuk menentukan regimen-regimen perawatan yang optimal.