KANKER PANKREAS

Definisi Pankreas

Pankreas adalah suatu organ berbentuk tabung yang seperti bunga karang/spons kira-kira 6 inches panjangnya. Ia berlokasi dibelakang perut, dibelakang lambung. Kepala pankreas ada dikanan perut. Ia dihubungkan pada duodenum (usus dua bela jari), akhir bagian atas dari usus kecil. Ujung yang sempit dari pankreas, disebut buntut, memanjang ke bagian kiri tubuh.

Pankreas membuat getah-getah pankreas dan hormon-hormon, termasuk insulin. Getah-getah pankreas, juga disebut enzim-enzim, membantu mencerna makanan dalam usus kecil. Insulin mengontrol jumlah gula dalam darah. Kedua enzim-enzim dan hormon-hormon diperlukan untuk mempertahankan tubuh bekerja dengan benar.

Ketika getah-getah pankreas dibuat, mereka mengalir kedalam saluran utama pankreas. Saluran ini bergabung dengan saluran empedu umum (common bile duct), yang menghubungkan pankreas ke hati dan kantong empedu. Saluran empedu umum (common bile duct), yang membawa empedu (suatu cairan yang membantu mencerna lemak), menyambung ke usus kecil dekat lambung.

Definisi Kanker

Kanker adalah suatu kelompok dari penyakit-penyakit. Lebih dari 100 tipe-tipe yang berbeda dari kanker diketahui, dan beberapa tipe-tipe kanker dapat berkembang dalam pankreas. Mereka semua mempunyai satu hal umum yang sama: pertumbuhan sel-sel yang abnormal dan merusak jaringan tubuh.

Sel-sel sehat yang membentuk jaringan tubuh tumbuh, membelah, dan menggantikan diri mereka sendiri dalam suatu cara yang teratur. Proses ini mempertahankan tubuh dalam suatu perbaikan yang baik. Adakalanya, bagaimanapun, beberapa sel-sel kehilangan kemampuan untuk mengontrol pertumbuhan mereka. Mereka tumbuh terlalu cepat dan tanpa segala aturan. Terlalu banyak jaringan dibuat, dan tumor-tumor terbentuk. Tumor-tumor dapat menjadi jinak atau ganas.

Tumor-tumor jinak adalah bukan kanker. Mereka tidak menyebar ke bagian-bagian lain tubuh dan adalah jarang suatu ancaman pada nyawa. Seringkali, tumor-tumor jinak dapat diangkat dengan operasi, dan mereka tidak mungkin kembali.

Tumor-tumor ganas adalah kanker. Mereka dapat menyerang dan menghancurkan jaringan-jaringan sehat dan organ-organ sehat yang berdekatan. Sel-sel kanker dapat juga pecah keluar dari tumor dan menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Penyebaran kanker disebut metastasis.

Kanker yang mulai pada pankreas disebut kanker pankreas. Ketika kanker pankreas menyebar, ia biasanya berjalan memalui sistim limpatik. Sistim limpatik mencakup suatu jaringan dari saluran-saluran halus yang bercabang , seperti pembuluh-pembuluh darah, kedalam jaringan-jaringan diseluruh tubuh. Sel-sel kanker dibawa melalui pembuluh-pembuluh oleh getah bening, suatu cairan air yang tidak berwarna yang membawa sel-sel yang melawan infeksi. Sepanjang jaringan pembuluh-pembuluh limpatik ada kelompok-kelompok dari organ-organ kecil yang berbentuk seperti kacang yang disebut simpul-simpul (nodul) getah bening. Ahli-ahli bedah seringkali mengangkat nodul-nodul getah bening dekat pankreas untuk mempelajari apakah mereka mengandung sel-sel kanker.

Sel-sel kanker dapat juga dibawa melalui aliran darah ke hati, paru-paru, tulang, atau organ-organ lain. Kanker pankreas yang menyebar ke organ-organ lain disebut kanker pankreas metastatik.

Penyebab Kanker Pankreas

Walaupun jarang dapat dijelaskan mengapa seseorang mendapat kanker pankreas dan yang lainnya tidak, adalah jelas bahwa penyakit ini tidak menular. Tidak seorangpun dapat "menangkap" kanker dari orang lain.

Meskipun ilmuwan-ilmuwan tidak tahu secara tepat apa yang menyebabkan kanker pankreas, mereka mempelajari bahwa ada sesuau yang meningkatkan kesempatan seseorang mendapat penyakit ini. Merokok adalah suatu faktor risko utama. Penelitian menunjukan bahwa perokok-perokok mengembangkan kanker pankreas dua sampai tiga kali lebih sering daripada bukan perokok. Menghentikan merokok mengurangi risiko kanker pankreas, kanker paru, dan sejumlah penyakit-penyakit lainnya.

Gejala-Gejala Kanker Pankreas

Kanker pankeas telah disebut suatu penyakit "yang diam" karena kanker pankreas dini biasanya tidak menyebabkan gejala-gejala. Jika tumor menghalangi saluran empedu umum (common bile duct) dan empedu tidak dapat masuk kedalam sistim pencernaan, kulit dan putih-putih mata mungkin menjadi kuning, dan urin mungkin menjadi lebih gelap. Kondisi ini disebut jaundice.

Ketika kanker tumbuh dan menyebar, sakit seringkali berkembang pada perut bagian atas dan adakalanya menyebar ke belakang (punggung). Sakit/nyeri mungkin memburuk setelah seseorang makan atau berbaring. Kanker pankreas dapat juga menyebabkan mual, kehilangan nafsu makan, kehilangan berat badan, dan kelemahan.

Suatu tipe yang jarang dari kanker pankreas, disebut kanker sel pulau yang sangat kecil (islet cell cancer), mulai pada sel-sel pankreas yang menghasilkan insulin dan hormon-hormon lain. Sel-sel islet juga disebut islets of Langerhans. Kanker sel-sel islet dapat menyebabkan pankreas menghasilkan terlalu banyak insulin atau hormon-hormon. Ketika ini terjadi, pasien mungkin merasakan lemah atau pusing/pening dan mungkin kedinginan (menggigil), kejang-kejang otot, atau diare.

Gejala-gejala ini mungkin disebabkan oleh kanker atau oleh persoalan-persoalan lain yang kurang serius. Jika seorang individu mengalami gejala-gejala, seorang dokter harus dikonsultasikan.

Mendiagnosis Kanker Pankreas

Untuk mendiagnosis kanker pankreas, dokter melakukan suatu pemeriksaan fisik yang komplit dan menanyakan sejarah medis pasien pribadi dan keluarga. Sebagai tambahan pada pemeriksaan tanda-tanda kesehatan secara umum (temperatur, nadi, tekanan darah, dan seterusnya), dokter biasanya memerintahkan tes-tes darah, urin, dan feces. Dokter mungkin juga meminta suatu "rangkaian menelan barium", atau "rangkaian saluran pencernaan bagian atas (upper GI)". Untuk tes ini, pasien meminum suatu larutan barium sebelum x-rays dari sistim pencernaan bagian atas diambil. Barium menunjukan bagan pankreas pada x-rays.

Tes-tes lain mungkin diperintahkan, seperti:

• Suatu angiogram, suatu x-ray khusus dari pembuluh-pembuluh darah.
• CT scans, x-rays yang memberikan gambar-gambar mendetil dari potongan melintang pankreas. Gambar-gamar ini diciptakan oleh suatu komputer.
• Transabdominal ultrasound untuk melihat pankreas. Pada prosedur ini, suatu alat yang mengirim gelombang-gelombang suara frekwensi tinggi, yang tidak dapat didengar, dilewatkan diatas perut. Gelombang-gelombang suara menggemakan balik pankreas. Gema-gema membentuk suatu gambar pada suatu layar yang terlihat seperti suatu televisi.
• ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatogram), adalah suatu x-ray khusus dari saluran empedu umum (common bile duct). Untuk tes ini, suatu tabung fleksibel yang panjang (endoscope) dimasukkan melalui kerongkongan pasien kedalam usus kecil melalui lambung. Suatu zat pewarna disuntikan kedalam saluran empedu umum (common bile duct), dan x-rays diambil. Dokter dapt juga melihat melalui endoscope dan mengambil contoh-contoh jaringan.
• Endoscopic ultrasound adalah suatu prosedur yang relatif baru yang dapat digunakan untuk mendiagnosis kanker pankreas. Untuk prosedur ini, suatu endoscope dimasukkan dengan cara yang sama seperti ERCP; bagaimanapun, pada ujung dari endoscope adalah suatu ultrasound probe yang meng-scan pankreas untuk kanker-kanker. Karena ultrasound probe lebih dekat pada pankreas daripada dengan transabdominal ultrasound, adalah mungkin untuk mengidentifikasi kanker-kanker kecil dalam pankreas. Kanker-kanker juga dapat dibiopsi melalui endoscope.

Suatu biopsi adalah satu-satunya cara yang pasti untuk dokter untuk mengetahui apakah kanker hadir. Pada suatu biopsi, dokter mengangkat beberapa jaringan-jaringan dari pankreas. Mereka diperiksa dibawah sebuah mikroskop oleh seorang ahli patologi, yang memeriksa untuk sel-sel kanker.

Satu cara untuk mengangkat jaringan adalah dengan suatu jarum yang panjang yang dimasukkan melalui kulit kedalam pankreas. Ini disebut suatu biopsi jarum. Dokter-dokter menggunakan x-rays atau ultrasound untuk membimbing penempatan jarum. Tipe biopsi lain adalah suatu biopsi sikat. Ini dilakukan sewaktu ERCP. Dokter memasukkan suatu sikat yang sangat kecil melalui endoscope kedalam saluran empedu untuk menyeka sel-sel untuk diperiksa dibawah sebuah mikroskop.

Adakalanya suatu operasi yang disebut suatu laparotomy mungkin diperlukan. Selama operasi ini, dokter dapat memperhatikan organ-organ dalam perut dan dapat mengangkat jaringan. Laparotomy membantu dokter menentukan keadaan atau luasnya penyakit. Mengetahui keadaan membantu dokter merencanakan perawatan. Contoh-contoh jaringan yang diperoleh dengan suatu macam biopsi mungkin tidak memberikan suatu diagnosis yang jelas, dan biopsi mungkin perlu diulang menggunakan suatu metode yang berbeda.

Merawat Kanker Pankreas

Perawatan kanker pankreas tergantung pada sejumlah faktor-faktor. Diantara ini adalah tipe, ukuran, dan luasnya tumor dan begitu juga umur dan kesehatan umum pasien. Suatu rencana perawatan disesuaikan pada keperluan-keperluan setiap pasien.

Metode-Metode Perawatan

Kanker pankreas dapat disembuhkan hanya jika ia ditemukan pada stadium dininya, sebelum ia telah menyebar. Jika tidak, adalah sangat sulit untuk menyembuhkannya. Bagaimanapun, ia dapat dirawat, gejala-gejala dapat dihilangkan/diringankan, dan kwalitas hidup pasien dapat diperbaiki/ditingkatkan.

Kanker pankreas dirawat dengan operasi, terapi radiasi, atau kemoterapi. Peneliti-peneliti juga sedang mempelajari terapi biologi untuk melihat apakah ia bermanfaat dalam merawat penyakit ini. Adakalanya beberapa metode-metode digunakan, dan pasien dirujuk pada dokter-dokter yang berspesialisasi dalam perawatan kanker yang berbeda-beda macamnya.

Operasi mungkin dilakukan untuk mengangkat semua atau sebagian dari pankreas. Adakalanya juga perlu untuk mengangkat sebagian dari lambung, duodenum, dan jaringan-jaringan lain yang berdekatan. Operasi ini disebut suatu prosedur Whipple. Pada kasus-kasus dimana kanker dalam pankreas tidak dapat diangkat, ahli bedah mungkin mampu untuk menciptakan suatu bypass disekitar common bile duct atau duodenum jika salah satunya terblokir.

Terapi radiasi (juga disebut radioterapi) menggunakan sinar-sinar berkekuatan tinggi untuk merusak/menghancurkan sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhan mereka. Radiasi biasanya diberikan 5 hari setiap minggu untuk 5 sampai 6 minggu. Jadwal ini membantu melindungi jaringan yang sehat dengan menyebarkan keluar total dosis radiasi. Pasien tidak perlu diopname untuk terapi radiasi.

Radiasi juga sedang dipelajari sebagai suatu cara untuk membasmi sel-sel kanker yang tertinggal pada area setelah operasi. Sebagai tambahan, terapi radiasi dapat membantu menghilangkan sakit/nyeri atau persoalan-persoalan pencernaan ketika common bile duct atau duodenum terblokir.

Kemoterapi menggunakan obat-obat untuk membasmi sel-sel kanker. Dokter mungkin menggunakan hanya satu obat atau suatu kombinasi. Kemoterapi mungkin diberikan dengan cara oral (melalui mulut) atau dengan suntikan kedalam suatu otot atau vena. Obat-obat memasuki aliran darah dan berjalan keseluruh tubuh. Kemoterapi biasanya diberikan dalam siklus; suatu periode perawatan diikuti oleh suatu periode recovery, kemudian periode perawatan lainnya, dan seterunya.

Efek-Efek Sampingan Perawatan Untuk Kanker Pankreas

Metode-metode yang digunakan untuk merawat kanker pankreas adalah sangat kuat. Adalah sulit untuk membatasi efek-efek perawatan sehingga hanya sel-sel kanker yang dibasmi. Jaringan sehat mungkin juga dirusak/dibasmi. Itulah mengapa perawatan seringkali menyebabkan efek-efek sampingan yang tidak menyenangkan. Efek-efek sampingan tergantung pada tipe perawatan yang digunakan dan pada bagian tubuh yang sedang dirawat. Operasi untuk kanker pankreas adalah suatu operasi utama (besar). Ketika di rumah sakit, pasien akan memerlukan obat-obat khusus dan mungkin diberikan hanya cairan-cairan. Selama recovery dari operasi, diet (makanan) dan berat badan pasien akan diperiksa secara hati-hati.

Selama terapi radiasi, pasien mungkin menjadi sangat lelah ketika perawatan berlanjut. Beristirahat sebanyak mungkin adalah penting. Reaksi-reaksi kulit (kemerahan atau kekeringan) pada area yang dirawat adalah juga umum. Perawatan kulit yang baik adalah penting pada saat ini, namu pasien harus tidak menggunakan segala lotion-lotion atau cream-cream pada kulit tanpa pengecekan dengan dokter. Terapi radiasi pada perut bagian atas dapat menyebabkan mual dan muntah. Biasanya, perubahan-perubahan diet atau obat-obat dapat meringankan persoalan-persoalan ini.

Efek-efek sampingan dari kemoterapi tergantung pada obat-obat yang diberikan. Sebagai tambahan, setiap orang bereaksi secara berbeda. Kemoterapi mempengaruhi sel-sel yang tumbuh dengan cepat, seperti sel-sel yang membentuk darah, mereka yang melapisi saluran pencernaan, dan mereka yang berada di kulit dan rambut. Sebagai akibatnya, pasien-pasien dapat mempunyai efek-efek sampingan seperti suatu pertahanan (resistensi) terhadap infeksi yang lebih rendah, kurang tenaga, kehilangan nafsu makan, mual, muntah, atau seriawan-seriawan mulut. Pasien-pasien mungkin juga kehilangan rambutnya.

Kehilangan berat badan dapat menjadi suatu persoalan serius untuk pasien-pasien yang sedang dirawat untuk kanker pankreas. Peneliti-peneliti belajar bahwa pasien-pasien yang diberi nutrisi yang baik biasanya merasa lebih baik dan mungkin lebih mampu menahan efek-efek sampingan perawatan mereka. Oleh karenanya, nutrisi adalah suatu bagian yang penting dari rencana perawatan, dan dokter-dokter mungkin mempunyai sejumlah saran-saran untuk membantu pasien-pasien mereka mendapatkan cukup kalori-kalori dan protein. Pada banyak kasus-kasus, pasien-pasien merasa lebih baik jika mereka mengkonsumsi makanan dan minuman dalam jumlah-jumlah yang sangat kecil. Banyak pasien-pasien menemukan bahwa makan beberapa makanan-makanan dan snacks seharian adalah lebih mudah daripada makan banyak tiga kali sehari.

Sebagai tambahan, perawatan kanker pankreas mungkin mengganggu produksi insulin dan getah-getah (enzim-enzim) pankreas. Pasien harus mengkonsumsi obat-obat untuk menggantikan ini; jika tidak tingkat gula darah mungkin salah dan pencernaan mungkin terpengaruh. Walaupun demikian, mengkonsumsi obat-obat ini dapat seringkali mengganggu pencernaan. Perencanaan yang hati-hati dan checkup-checkup adalah penting untuk membantu pasien menghindari kehilangan berat badan dan kelemahan dan kekurangan tenaga yang disebabkan oleh nutrisi yang buruk.

Pasien-pasien dan anggota-anggota keluarga seringkali takut bahwa kanker akan menyebabkan sakit/nyeri. Pasien-pasien kanker tidak selalu mempunyai sakit, namun bila itu terjadi, ada banyak cara-cara untuk menghilangkan atau menguranginya. Adalah pneting untuk pasien membiarkan dokter tahu tentang nyeri/sakitnya, karena sakit/nyeri yang tidak terkontrol dapat menyebabkan kehilangan tidur dan nafsu makan yang buruk. Persoalan-persoalan ini dapat membuat pasien sulit untuk merespon pada perawatan.

Efek-efek sampingan yang diderita pasien selama terapi kanker bervariasi untuk setiap orang. Mereka mungkin bahkan berbeda dari satu perawatan ke perawatan berikutnya. Usaha-usaha dibuat untuk merencanakan perawatan yang mempertahankan persoalan-persoalan menjadi sekecil mungkin. Untungnya, kebanyakan efek-efek sampingan adalah sementara. Doctor-dokter, perawat-perawat, dan ahli-ahli diet dapat menjelaskan efek-efek sampingan perawatan kanker dan dapat menyarankan cara-cara untuk menangani mereka.

Penyesuaian Pasien-Pasien Dan Keluarganya Pada Kanker Pankreas

Daignosis kanker pankreas dapat merubah kehidupan-kehidupan pasien-pasien kanker dan orang-orang yang peduli pada mereka. Perubahan-perubahan dalam kehidupan sehari-hari ini dapat menjadi sulit untuk ditangani. Adalah alami untuk pasien-pasien dan keluarga-keluarga dan teman-teman mereka mempunyai banyak emosi-emosi yang berbeda dan adakalanya yang membingungkan.

Pada waktu-waktu, pasien-pasien dan mereka yang dicintai mungkin merasa ketakutan, marah, atau tertekan/depresi. Ini adalah reaksi-reaksi normal yang dipunyai orang-orang ketika berhadapan dengan suatu persoalan kesehatan yang serius. Yang lain-lain pada situasi yang sama telah menemukan bahwa mereka menangani emosi-emosi mereka lebih baik jika mereka dapat bicara secara terbuka tentang penyakit mereka dan perasaan-perasaan mereka dengan orang-orang yang peduli pada mereka. Berbagi perasaan-perasaan dengan yang dicintai dapat membantu setiap orang merasa lebih ringan, membuka jalan untuk yang lain-lainnya untuk menunjukan kekhwatiran mereka dan menawarkan dukungan mereka. Banyak pasien-pasien menemukan bahwa itu membantu untuk berbicara dengan yang lainnya yang menemui persoalan-persoalan seperti mereka. Mereka dapat bertemu pasien-pasien kanker lain melalui kelompok-kelompok pendukung dan yang membantu diri sendiri seperti yang digambarkan pada seksi berikut.

Kekhwatiran-kekhwatiran tentang biaya-biaya tes-tes, perawatan-perawatan, opname-opname, dan obat-obat adalah umum. Berbicara dengan dokter-dokter, perawat-perawat, atau anggota-anggota lain dari regu pelayanan kesehatan mungkin membantu meredakan ketakutan-ketakutan dan mengilangkan kebingungan may help to calm fears and ease confusion.

Pasien-pasien dapat mengambil suatu bagian yang aktif dalam keputusan-keputusan tentang perawatan medis mereka dengan menanyakan pertanyaan-pertanyaan tentang kanker pankreas dan pilihan-pilihan perawatan mereka. Pasien-pasien, keluarga, atau teman-teman seringkali menemukannya bermanfaat untuk mencatat pertanyaan-pertanyaan untuk ditanyakan pada dokter ketika terpikirkan oleh mereka. Membuat catatan-catatan selama kunjungan-kunjungan pada dokter membantu mereka mengingat apa yang telah dikatakan. Pasien-pasien harus mminta dokter untuk menjelaskan segalanya yang tidak jelas.

Pasien-pasien mempunyai banyak pertanyaan-pertanyaan penting, dan dokter mereka adalah orang yang terbaik untuk menjawabnya. Kebanyakan orang bertanya tentang luasnya kanker mereka, bagaimana itu dapat dirawat, dan berapa kemungkinan sukses perawatannya.

Pasien-pasien tentu saja khwatir tentang masa depan mereka dan mungkin mencoba menggunakan statistik-statistik yang mereka pernah dengar untuk menggambarkan masa depan mereka. Adalah penting untuk mengingat, bagaimanapun, bahwa statistik-statistik adalah rata-rata. Mereka berdasarkan pada pengalaman-pengalaman dari jumlah-jumlah pasien yang besar, dan tidak ada dua pasien kanker yang sama. Dokter yang merawat pasien dan mengetahui kasusnya adalah orang terbaik untuk mendiskusikan prognosis pasien.

Dokter dapat memberikan nasehat tentang perawatan, pekerjaan, atau aktivitas-aktivitas yang terbatas. Pasien-pasien juga mungkin menginginkan untuk mendiskusikan kekhwatiran-kekhwatiran mereka tentang masa depan, hubungan-hubungan keluarga, dan keuangan. Adalah sulit untuk berbicar pada dokter tentang perasaan-perasaan dan urusan-urusan sangat pribadi lainnya, mungkin membantu untuk berbicar dengan seorang perawat, pekerja sosial, penasihat, atau seorang anggota keagamaan.

Belajar hidup dengan perubahan-perubahan yang dibawa oleh kanker adalah lebih mudah untuk pasien-pasien dan orang-orang yang peduli pada mereka jika mereka mempunyai informasi yang sangat membantu dan pelayanan-pelayanan dukungan. Seringkali, kantor pelayanan sosial pada rumah sakit atau klinik dapat menyarankan para agen lokal dan nasional yang akan menolong dengan dukungan emosi, bantuan keuangan, transportasi, atau perawatan dirumah.

Masa Depan Untuk Pasien-Pasien Kanker Pankreas

Ilmuwan-ilmuwan pada rumah-rumah sakit dan pusat-pusat medis diseluruh negara sedang mempelajari kanker pankreas. Mereka sedang mencoba untuk mempelajari apa yang menyebabkan penyakit ini dan bagaimana mencegahnya. Mereka juga sedang mencari cara-cara yang lebih baik untu mendiagnosis dan merawatnya.

NCI mendukung banyak studi-studi dari perawatan-perawatan baru untuk kanker pankreas. Peneliti-peneliti sedang menyelidiki obat-obat baru dan kombinasi-kombinasi obat, bentuk-bentuk baru terapi radiasi, terapi biologi, dan kombinasi-kombinasi dari perawatan-perawatan ini.

Peneliti-peneliti juga sedang mempelajari cara-cara baru untuk memberikan radiasi. Contohnya, mereka sedang mempelajari memberikan terapi radiasi dua kali atau lebih sehari, atau sewaktu operasi (intraoperative radiation), atau dengan obat-obat yang membantu melindungi jaringan normal sehingga dosis-dosis yang lebih tinggi dapat diberikan.

Terapi biologi adalah suatu tipe baru perawatan kanker yang menggunakan senyawa-senyawa alami dan yang dihasilkan laboratorium untuk menstimulasi atau untuk memugar kembali sistim imun tubuh sehingga ia dapat lebih efektif melawan penyakit. Perawatan macam ini sedang dipelajari pada pasien-pasien dengan kanker pankreas yang telah lanjut atau yang kambuh kembali.

Ketika penelitian laboratorium menunjukan bahwa suatu metode perawatan baru menjanjikan, ia digunakan untk merawat pasien-pasien kanker dalam percobaan-percobaan klinis. Percobaan-percobaan ini dirancang/didisain untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ilmiah dan untuk menemukan apakah suatu perawatan baru adalah keduanya aman dan efektif. Pasien-pasien yang mengambil bagian dalam percobaan-percobaan klinis menyumbangkan suatu kontribusi penting pada ilmu kedokteran dan mungkin mempunyai kesempatan pertama mendapatkan manfaat dari metode-metode perawatan yang lebih baik/diperbaiki. Seseorang dengan kanker pankreas yang tertarik untuk ambil bagian dalam suatu percobaan harus mendiskusikan pilihan ini dengan dokternya.