ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 19 Desember 2005 Praktikan :
Jam : 12.00 WIB NIM :
Ruang : Melati
No. Reg : 098459
A. Pengkajian
Identitas
Nama : An. J
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Nolokerto Rt. 06/X, Kaliwungu Kendal
Pendidikan : TK nol Besar
Agama : Islam
MRS : 098459
Diagnosa : Thypoid Abdominalis
Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Alamat : Tapak 06/IV Tugu Semarang
Hubungan dengan Anak : Ayah
B. Riwayat Kesehatan
- Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak ± 3 hari yang lalu tubuh pasien panas, mual (+), diare (-), makan hanya habis 1/3 porsi, minum ± 1 gelas/hari, ± 1 minggu pasien tidak BAB, BAK 3x/hari, sebelumnya keluarga membawa pasien ke dokter, setelah tak ada hasil pasien dirujuk ke RSUD Tugu Rejo Semarang dan mendapatkan therapi infus 5% dektrose in 0,45% sodium chlorida 15 tetes.
- Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah menderita penyakit ini, pada waktu balita (± 1 tahun) pasien pernah demam 2 hari dan sembuh.
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tak ada yang menderita penyakit seperti ini.
Pola Kesehatan (Gordon)
- Pola Manajemen Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit selalu di bawa ke pelayanan kesehatan misal dokter, Puskesmas, rumah sakit.
- Pola Kebutuhan Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit klien makan habis 1/3 porsi sehari 2x, setelah masuk rumah sakit klien makan habis 1/3 porsi sehari 3x. Pola minum klien sebelum masuk rumah sakit ± 1 gelas 1 hari, setelah masuk rumah sakit klien minum ± 3 gelas air putih, 2 gelas susu.
- Pola Eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit klien BAB5 hari sekali, BAK 3x sehari, setelah masuk rumah sakit BAB 1 hari sekali, BAK 5x sehari.
- Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum masuk rumah sakit klien biasa melakukan kegiatan di rumah seperti makan dan minum sendiri, semenjak sakit dan di rawat di rumah sakit aktifitas klien dibantu oleh ibunya seperti makan, minum dan perawatan diri.
- Pola Istirahat dan Tidur
Semenjak sakit, sebelum di rawat di rumah sakit klien tidur hanya 6 jam malam/hari, setelah masukrumah sakit tidur 8 jam malam/hari.
- Pola Perseptual
Klien merasa dirinya sakit dan ketika dirawat di rumah sakit merasa takut dengan lingkungan tersebut.
- Pola Kognitif
Pendengaran dan penglihatan pasien tidak mengalami gangguan.
- Pola Hubungan Sosial
Klien sebelum masuk rumah sakit bergaul dan bermain dengan teman sebayanya. Setelah masuk rumah sakit klien tidak bisa bermain dan bergaul dengan temannya.
- Pola Seksual dan Reproduksi
Klien belum menikah
- Pola Menangani Masalah
Klien mengetahuai bahwa dia sakit, klien hanya bisa menangis dan diam dengan kondisinya sekarang.
- Pola Kepercayaan dan Nilai
Klien beragama Islam, klien belum menjalankan ibadahnya.
C. Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran GCS: 6M : 5V : 4E
TTV nadi : 98
suhu : 38°C
RR : 20 x/
- Rambut : bersih, tidak berbau
3. Kepala : bentuk simetris, kontrol kepala baik, tidak ada pembesaran lingkar kepala misal hidrosefalus dan lingkar yang kecil misal mikrosefali, fontanel rata, halus dan bedenyut.
- Leher : tidak ada pembengkakan leher, kel. Tyroid tidak teraba
5. Telinga : simetris, sistem pendengaran baik, aurikel dan tulang mastoid tidak nyeri.
6. Mata : tidak adalesi dan bengkak pada kelopak mata, sklera putih, konjungtiva bersih, transparan.
- Hidung : simetris, tidak ada kotoran dan cuping hidung.
8. Ringga mulut : gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran tonsil, bibir tidak sianosis, simetris, dan kering. Lidah merah muda tidak ada bereak putih.
- Torak :
Inspeksi : pernapasan diafragma : abdomen timbul dengan inspirasi
Palpasi : gerakan simetris pada setiap pernapasan.
Perkusi : resonasi terdengar di seluruh permukaan paru.
Auskultasi : vesikuler diseluruh lapisan paru.
- Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, simetris
Palpasi : nyeri tekan pada kuadran bawah.
Perkusi : timpani diseluruh abdomen, pekak pada simfisis pubis
Auskultasi : bising usus 3x menit
- Ekstermitas : tidak ada udem
Data Psychologis
- Status Emosi
Klien diam saat diajak bicara, tenang kondisinya, kadang menangis disebabkan lingkungan dan orang-orang yang asing.
- Gaya Komunikasi
Komunikasi dengan verbal dan non verbal (gerakan bibir, tangan dan anggota tubuh)
- Interaksi Sosial
Interaksi dengan kedua orang tua saat di rumah sakit baik, sedangkan interaksi dengan teman seruang/sebangsal kurang.
Pemeriksaan Diagnostik:
- Laboratorium : 20 Desember 2005
· Ly % : 25,0% (46,0-76,0)
· MI % : 7,8% (<5,0)
· GR% : 67,1% (20,0-45,0)
· HCT % : 30,2% (32,0-37,0)
· MPV% : 5,6 fl (8,0-15,0)
- Program Terapi
· Kalpisilin 3 x 500 gr
· Kalmeth 3 x ½ gr
· PCT Sirup 3 x ½ gr
- Inf 5% dektrose in 0,45% sodium chlorida 15 tetes.
D. Catatan Perkembangan dan Pertumbuhan
- Umur 0-3 bulan
- dapat tersenyum spontan
- menatap muka orang yang dihadapannya
- Bereaksi dengan mengoceh
- Umur 3-6 bulan
- Berusaha mencaapai mainan
- Mulai meraih benda
- Bereaksi jika dipanggil namanya
- Menirukan suara-suara
- dapat mengangkat kepala dengan tegak
- Tertawa dan menjerit
- Umur 6-9 bulan
- dapat tepuk tangan
- memegang mainan
- mengucapkan 1 kata
- belajar berdiri
- Tengkurap dan bisa balik sendiri
- Umur 9-12 bulan
- menirukan kegiatan yang dilakukan ibunya
- mencorat-coret
- mengucapkan 3 kata
- Berdiri sendiri
- belajar berjalan
- Bermain
- Umur 12-18 bulan
- membuka pakaian sendiri
- menyuapi boneka
- menata kotak keatas
- mengucapkkan 6 kata
- belajar menendang bola
- Berjalan sendiri
- Umur 18-24 bulan
- gosok gigi dengan bantuan
- bicara dapat dimengerti
- meleparkan bola keatas
- berjalan naik tangga
- Bisa jongkok/lari
- Belajar makan sendiri
- Umur 2-3 tahun
- memakai pakaian sendiri
- bicara semua dapat dimengerti
- belajar menggambar
- dapat mengyebutkan gambar
- Belajar melompat
- Mampu menyusun kalimat
- Umur 3-5 tahun
- mandi, makan secara mandiri
- manggambar dengan contoh
- Bermain bola
- Belajar memakai baju
- Mengenal 2-3 warna
- Banyak bertanya
- Dapat berhitung 1-10
E. Analisa Data
No | Tgl/Jam | Data Fokus | Etiologi | Problem | |||
| 1 | 20-12-05 10.00 | DS : - Ibu klien mengatakan bahwa klien sulit untuk makan, mual, dan muntah DO : - Klien lemas, agak pucat - Berat badan 12 kg |  Bakteri sekunder Usus halus PeradanganMalabsorrbsi nutrisi kurang dari ketuhan tubuh | Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh | |||
| 2 | 20-12-05 12.00 | DS : - Klien mengatakan tubuhnya lemah tidak seperti biasanya DO : - Klien terlihat terbaring - Klien terlihat lemas - Badannya panas |  Demam remittenHipertermi
capat lelah  intoleransi aktifitas | Intoleransi aktifitaas kurang |
F. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan absorbsi nutrien
2. Intoleransi aktifitaas b.d peningkatan kebutuhan metabolisme sekunder terhadap infeksi akut
G. Intervensi
Tgl/Jam | No Dx | Diagnosa Keperawatan | Rencana Intervensi | Rasional | TTd | |
| Tujuan | Tindakan Keperawatan | |||||
| 20-12-05 10.00 | 1 | Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan absorbsi nutrien | Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien mampu memenuhi kebutuhan nutrisi dengan kriteria hasil : - Klien makan dengan porsi sedang dan sering - BB klien meningkat menjadi 14 Kg - Kondisi klien tidak lemah | a. Dorong tirah baring b. Anjurkan Istirahat sebelum makan c. Memberikan kebersihan oral d. Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik lingkungan konduktif untuk makan e. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat | a. Menurunkan kebutuhan metabolic untuk penurunan kalori dari simpanan energi b. Menenangkan peristaltic dan peningkatan energi c. Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makan d. Lingkunagn menyenangkan menurunkan strees dan konduksi untuk makan e. Nutrisi yang adekuat akan membantu proses penyembuhan | |
| 20-12-05 12.00 | 2 | Intoleransi aktifitaas b.d peningkatan kebutuhan metabolisme sekunder terhadap infeksi akut | Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien mampu memenuhi kebutuhan intoleransi aktifitas dengan kriteria hasil : - Klien dapat beraktifitas seperti biasanya - Kulit pasien tidak mengalami iritasi | a. Tingkatkan tirah baring dan berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung b. Ubah posisi dengan sering c. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi d. Berikan aktifitas hiburan yang tepat | a. Menyediakan energi yang digunakan untuk penyembuhan b. meningkatkan fungsi pernafasan dan meminimalkan tekanan pada area tertentu utnuk menurukan resiko kerusakan jaringan c. Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan karena keterbatasan aktifitas mengganggu periode istirahat d. Meningkatkan relaksasi dan menghambat energi. | |
H. CATATAN PERKEMBANGAN
| Tgl | No DP | TINDAKAN | Respon Pasien | TTD |
| 20-12-05 10.00 | 1 | - Melakukan tirah baring - Menganjurkan istirahat sebelum makan - Meyediakan makanan dalam ventilasi yang baik: Lingkungan yang menyenangkan - Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat | - Pasien mau mengikuti kegiatan ini - pasien mau istirahat - Pasien mau makan dengan adanya lingkungan yang nyaman - Pasien mau mendengarkan dan memahami penjelasan dari perawat | |
| 18-12-05 09.15 | 2 | - Meningkatkan dan memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung - Mengubah posisi dengan sering - Meningkatkan aktivitas sesuai toleransi - Memberikan aktifitas hiburan yang tepat | - Klien kooperatif - Klien mau mengikuti aturan itu - Klien mengatakan sangat senang - Klien mengatakan tidak dapat hiburan selama diRS | |
I. EVALUASI
| Tgl | No DP | Implementasi | TTD |
| 23-12-05 10.10 | 1 | S : Keluarga mengatakan bahwa klien sudah mau makan, klien mengatakan masih sedikit lemas O : Klien makan habis ½ porsi A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi | |
| 21-12-05 12.00 | 2 | S : Klien merasa lebih nyaman dari sebelumnya O : Klien terlihat tidak lemah lagi dan dapat beraktifitas seperti biasanya A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi | |
| 23-12-05 12.00 | | Pasien pulang | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar